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Un mal de la desigualdad: de qué manera afecta la tuberculosis a los sectores más desfavorecidosADJUNTO

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BUENOS AIRES: En Argentina, 10 mil personas se enferman cada año, aunque la mayor parte de casos está en Buenos Aires, Salta y Jujuy. No existen vacunas para combatir la epidemia en adultos. Y los pacientes deben someterse a tratamientos engorrosos que muchas veces abandonan. Por Pablo Esteban. Diario Página/12, miércoles 6 de abril de 2016.

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La tuberculosis es una enfermedad curable y prevenible, causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis) que, en general, afecta a los pulmones. Es transmitida a través del aire cuando una persona tose, estornuda o escupe. Según la Organización Mundial de la Salud, una tercera parte de la población internacional registra su cuerpo infectado (tuberculosis latente). Sin embargo, la infección no es sinónimo de enfermedad. En la mayoría de los casos, por fortuna biológica, los organismos humanos generan una reacción de defensa inmunitaria que nuclea al bacilo y lo coloca en reposo.

Si bien en 1993 la OMS declaró a la tuberculosis una epidemia de emergencia mundial, existen registros de momias egipcias con lesiones óseas muy compatibles con las que, en forma tradicional, se asocian a la patología. En este sentido, se estima que el microorganismo que la genera cumple –aproximadamente– entre 15 mil y 20 mil años, lo que la convierte en una de las primeras enfermedades humanas de la que se tiene constancia efectiva. Incluso, es tan profusa su historia que ha sido conocida bajo un gran abanico de etiquetas: tisis, mal del rey, peste blanca y plaga blanca, entre otras.

Fernando Rubinstein es médico recibido en la Universidad de Buenos Aires, especialista en Medicina Familiar y magíster en Salud Pública tras estudiar en la Universidad del Estado de California (Estados Unidos). En la actualidad, además, se desempeña como director del Departamento de Asuntos Académicos del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Aquí, describe los factores biológicos y socio-económicos que inciden en la tuberculosis, narra las estrategias de prevención y tratamiento, y comparte su perspectiva respecto a la dirección que debería tomar el país para combatir de una manera más ajustada la expansión del bacilo.

–Usted es un médico que además investiga, ¿por qué se especializó en el estudio de la tuberculosis y no se abocó al análisis de otra enfermedad?

–Desde la práctica clínica nunca ejercí contacto con la tuberculosis pero sí me interesa el costado metodológico y el modo en que influyen los condicionamientos sociales en la expansión de la enfermedad. Aunque muchas veces no se considera, lo que intento analizar es el impacto de los múltiples factores que determinan que una persona esté enferma y que, en general, no son advertidos por el sentido común. Se consideran los sitios donde se atienden los pacientes, las áreas geográficas, sus personalidades, su entorno familiar, su situación socioeconómica y cultural, etc. Intentamos consolidar un enfoque más integral.

–En este marco que propone, ¿cómo ingresa la tuberculosis?

–La tuberculosis, comprendida como fenómeno de salud, representa un área que permite explicar las enfermedades en sentido general. Es un ejemplo concreto que puede funcionar como modelo explicativo. Ahora mismo estamos por terminar un importante estudio sobre el impacto de la tuberculosis y su expansión en el conurbano bonaerense. Desde aquí, evaluamos predictores (variables) de éxito y fracaso del tratamiento a partir de la combinación, por un lado, de factores individuales y, por otra parte, contemplamos otros relacionados al sistema de salud.

–Desde aquí, ¿qué predictores tienen en cuenta?

–Las variables individuales contemplan situaciones específicas vinculadas a cada persona: si son jóvenes, si tienen adicciones, su nivel socio-económico y su capacidad de ingresos, si tienen empleo o están desocupados, etc. Además, los escenarios de socialización en los que los individuos participan son centrales. Existen datos contextuales y factores estructurales que son insoslayables.

–¿A qué se refiere?

–Básicamente a que estamos en presencia de una enfermedad que afecta a los sectores desfavorecidos y que evidencia –casi como ninguna– el modo en que la desigualdad económica y social repercute en el área de la salud. Lo que aún significa más, existen cofactores como la mala alimentación y el tabaquismo que empeoran el paisaje y el horizonte de tratamiento de los pacientes.

–¿Qué puede argumentar acerca del Programa Nacional de Tuberculosis? ¿Cómo funciona?

–El Programa es gratuito pero el acceso está limitado por el propio sistema. Tiene cierta discontinuidad y no cuenta con un presupuesto propio, sino que son las municipalidades las que disponen qué partida destinarán al área. Uno de los principales déficit del sistema de salud es que no cuenta con la posibilidad de supervisar que el tratamiento de los pacientes se cumpla.

–¿Por qué? Cuénteme al respecto...

–La tuberculosis es una enfermedad que de ser detectada a tiempo es curable en el 95 por ciento de los casos. Sin embargo, una de las grandísimas amenazas es el abandono del tratamiento por parte de los pacientes; el conflicto se agrava porque los individuos persisten con el bacilo en su cuerpo que culmina por tornarse resistente a los tratamientos habituales y se desarrolla lo que se conoce como tuberculosis multirresistente. En efecto, se trata de un círculo vicioso del que es muy complicado salir, porque para tratar esta modalidad agravada se requiere de mucho más tiempo y recursos.

–El tratamiento dura seis meses, ¿por qué causas es abandonado?

–Porque se trata de un proceso muy engorroso para los enfermos. Por ello, la recomendación general de la Organización Mundial de la Salud es que sean estrictamente supervisados. Ello implica que el paciente debe ir a un centro para ser atendido por un profesional que le suministra los medicamentos y observa mientras los toma. O bien, puede dirigirse tres veces por semana pero consumir dosis mayores.

–Leí que hace un tiempo su equipo propuso el sistema de alertas mediante el celular que notifica a los pacientes cada vez que deben tomar el medicamento. Una estrategia interesante que aprovecha las bondades de las nuevas tecnologías...

–Sí, claro. Es una estrategia que desarrollamos con el objetivo de combatir el abandono. Los sistemas de salud, a nivel mundial, no son capaces de realizar una supervisión directa. Existen varias causas por las cuales las personas no se dirigen a los centros de asistencia. Puede que no quieran tratar la enfermedad o bien que no puedan acercarse por cuestiones de cercanía geográfica o por falta de transporte. El tratamiento más frecuente es el autoadministrado: el paciente recibe una bolsita con todos los remedios para medicarse por su cuenta durante todo el mes. Si las personas reciben un mensaje con un recordatorio, comprobamos que existen mejores posibilidades de que realicen el tratamiento y se curen.

–¿Qué diferencia existe entre estar infectado y estar enfermo?

–La tuberculosis se contagia a través del aire a partir de contacto persona a persona por la tos, los estornudos, etc. Sólo por el hecho de estar cerca, se transmiten los bacilos a partir de la secreción. Una persona puede estar infectada con la bacteria pero desarrollar anticuerpos que impiden su avance. Eso ocurre en la gran mayoría de los casos y se denomina tuberculosis latente, que puede llegar a convertirse en enfermedad en cualquier momento a partir de los determinantes sociales o determinantes biológicos (como cáncer, diabetes, insuficiencia renal, VIH, etc.).

–¿Qué eficacia tiene la vacuna BCG?

–Muy poca. La vacuna sólo es útil en complicaciones severas en los niños, por eso, en Argentina aún es obligatoria para los recién nacidos. Pero no tiene efecto protector en el adulto. En la actualidad, a nivel mundial, se investiga el desarrollo de vacunas pero hasta el momento ninguna probó eficacia. Realmente, es una mala noticia porque solucionaría muchos problemas, en especial, en países de zonas muy empobrecidas de Africa. La OMS declara, recién en 1993, a la tuberculosis una epidemia internacional cuando en los países periféricos la enfermedad mataba desde hacía muchísimo tiempo a una gran cantidad de personas.

–¿De qué manera sugiere que es posible detener su expansión en Argentina?

–Argentina está ubicada en una posición relativamente favorable aunque hay zonas que invitan a preocuparse, sobre todo el conurbano bonaerense, Salta y Jujuy. Los ejes para avanzar en su combate son tres: continuar con el financiamiento de investigaciones para el desarrollo de una vacuna que genere inmunidad suficiente, que el sistema de salud cumpla con la responsabilidad de ejecutar y fiscalizar el cumplimiento de los programas nacionales de tuberculosis y los presupuestos necesarios, y por último, promover modificaciones estructurales que beneficien a las poblaciones más vulnerables.