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Cáncer de pulmón: hacia el "carnet de identidad molecular"ADJUNTO

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BUENOS AIRES: De visita en el país, el profesor de Medicina y Oncología Médica de la Universidad de París XI e investigador del Instituto Gustave Roussy, Jean Charles Soria, dialogó con La Prensa sobre los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Por Agustina Sucri. Diario la Prensa, lunes 7 de mayo de 2012.

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- ¿Cuál es en la actualidad la principal causa de cáncer de pulmón? - Sigue siendo hasta el día de hoy el consumo de tabaco, que lamentablemente en Latinoamérica alcanza niveles altos. En la Argentina, no hay una encuesta muy reciente sobre la cantidad de consumidores, pero la última sugería que hay un 37% de consumidores de tabaco varones y un 28% entre las mujeres. El consumo de las mujeres ha subido mucho. Este es un fenómeno general a nivel mundial, buscado mediante las estrategias de las tabacaleras, ya que las mujeres, como siempre, cuando hacen algo, lo hacen con ganas. Desafortunadamente, se vuelven muy presas del cigarrillo. El segundo problema que tenemos es que el consumo de tabaco empieza cada vez a más temprana edad. El hombre empezaba a fumar a la edad del servicio militar y ahora las mujeres empiezan a fumar en la adolescencia, cuando aún van al colegio. Esto es algo muy grave, porque el riesgo de cáncer en general y de pulmón -en particular- a partir del tabaquismo no responde tanto a la cantidad que se fuma sino a la duración. Esto la gente no lo sabe. Es más peligroso fumar cinco cigarrillos diarios durante cinco años, que fumar cinco atados diarios durante un año. El riesgo de cáncer es mucho más alto cuando se lleva una duración de consumo de más de 20 años y esto hoy en día hace que mujeres de menos de 40 años -es decir, jóvenes, en plena actividad, con hijos- tengan un diagnóstico de cáncer de pulmón.

- ¿Qué incidencia tuvieron sobre las tasas de mortalidad y de prevalencia del cáncer de pulmón las campañas impulsadas en el mundo contra el tabaquismo en los últimos años? - La única medida que hace disminuir el consumo de tabaco es el aumento del precio de los cigarrillos, todo el resto no sirve de nada: las propagandas, las imágenes en los atados, no sirven de nada. Porque todos utilizamos lo que yo llamo "pensamiento mágico", el "a mí no me puede pasar". Esto está muy bien demostrado y documentado en Estados Unidos y en Francia; lo único que hace bajar el consumo de tabaco son los aumentos de precio y cada aumento tiene que ser de más del 10% porque si son pequeños aumentos del 3%, no se sienten.

- En la Argentina recientemente se celebró la nueva disposición de incluir imágenes sobre los efectos del consumo de tabaco en los atados de cigarrillos, pero usted advierte que esto tampoco tiene impacto. - No tiene ninguna incidencia porque el fumador simplemente hace una negación de los riesgos, porque ya sufre una dependencia.

- A su vez se está registrando un aumento del consumo de marihuana a nivel mundial ¿El fumar cannabis también causa cáncer de pulmón? - Sí, todo tipo de consumo de tabaco, ya sea de marihuana o de cualquier clase, aumenta el riesgo de cáncer de pulmón. Sobre todo, hay que tener en cuenta que la marihuana se fuma sin filtro, con ciertos papeles que no siempre son los mejores, y está muy claro que aumenta el riesgo de cáncer de pulmón.

MUTACION

- ¿Qué otras causas de cáncer de pulmón se conocen? - El asbesto, que se utilizaba mucho en las construcciones, se utilizaba en frenos, aislamiento, construcción de barcos. Los metales pesados, como níquel y oro. En ciertas regiones, el radón, que se libera de ciertas piedras que tienen radioactividad natural, pero ésta es una causa más rara. Hay un nuevo fenómeno que está aumentando y ese aumento se ve a nivel mundial aunque es más fuerte en los países asiáticos, que es la mutación de un gen: el EGFR (en inglés, Epidermal Growth Factor Receptor). Esta es una de las principales razones del cáncer de los no fumadores, lo que los americanos llaman "undeserved cancer" (cáncer no merecido), porque la persona no fumó nunca pero tiene cáncer. Es un cáncer cuyo origen preciso no se conoce, pero está ligado a una mutación en un gen, que representa en la actualidad el 10% de todos los cánceres de pulmón. En los países asiáticos llega a representar el 30% de los casos. En la Argentina, donde hay un backround genético europeo, estamos en el 10%.

- ¿Qué grado de agresividad tiene el cáncer de pulmón respecto de otros tipos de cáncer? ¿Avanza más rápido? - El cáncer de pulmón lamentablemente tiene la propiedad de desarrollarse en un órgano que no lastima, que no duele, y por consiguiente el diagnóstico se hace -en el 70% de los casos- con una enfermedad que ya no se puede operar. El cáncer de pulmón, cuando se opera, se cura en el 60% de los casos. Pero una vez que se vuelve metastásico, es decir con metástasis a otros órganos (lo que representa entre el 55 y 60% de los casos), ya no se puede curar. En este último caso han habido avances, pero son relativos ya que hemos pasado de una sobrevida media del cáncer de pulmón metastásico de seis meses, a una de 14 a 18 meses. Sigue siendo para la persona una noticia tremenda pero da un poco menos de dos años para vivir. Han habido mejorías, pero no todavía cura. Lo que se puede decir es que ciertos tipos de cáncer de pulmón, y en especial aquel con mutación de EGFR, es un cáncer con mejor pronóstico porque su media de sobrevida es de 24 meses. Para estos casos tenemos tratamientos de nueva generación, dianas terapéuticas que no son quimioterapia porque son pastillas que se toman a diario: Erlotinib y Gefitinib. Son dos drogas distintas que ofrecen un mejor pronóstico para quienes tienen cáncer avanzado de pulmón cuando hay una mutación de EGFR. El Erlotinib se puede usar en presencia o en ausencia de la mutación, pero es más eficaz en caso de mutación. El Gefitinib sólo está autorizado a ser usado en presencia de la mutación.

OPCIONES

- ¿Qué diferencias hay entre los tratamientos para el cáncer de pulmón detectado en un estadío temprano y aquellos para la enfermedad en estadíos avanzados? - Si el tumor es localizado, el tratamiento correcto es cirugía y, después, quimioterapia para evitar la recaída. Si es un cáncer metastásico, se realiza quimioterapia o se utilizan antiangiogénicos. En caso de mutación EGFR, se suministra Erlotinib. Si el cáncer no es metastásico, pero no es operable y está localmente avanzado, el tratamiento es radioterapia con quimioterapia.

- ¿De qué manera el tratamiento del cáncer de pulmón avanza hacia una medicina más personalizada? - Hoy en día la presencia de esta mutación del gen EGFR se hace por una técnica de análisis del tumor de biología molecular. Esto hoy en día está cubierto en la Argentina por dos laboratorios. Está muy claro que, fuera de esta mutación, hay otros tipos de mutaciones para las cuales también hay nuevas dianas y en algún momento dado las obras sociales, prepagas y demás van a tener que admitir que no es lógico buscar una sola mutación, porque por un costo adicional muy pequeño se pueden buscar cinco, seis o hasta ocho mutaciones. Esto es lo que llaman en Estados Unidos "next generation secuency" (secuenciación de nueva generación), porque se está abaratando muchísimo la tecnología que permite los análisis de biología molecular de los tumores. Buscar una sola mutación tiene un costo de entre 150 y 200 euros, pero buscar 50 sólo cuesta 400 euros, la diferencia es mínima. Esto va a abrir grandes vías, porque hasta el día de hoy hemos estado tratando los tumores de manera un poco empírica: el microscopio nos dice que es cáncer de pulmón de pequeñas células o no de pequeñas células, y con eso decidimos todo. Esto lo estamos haciendo desde el siglo XIX; estamos en el siglo XXI, tenemos que utilizar la tecnología moderna y ser capaces de definir si este tumor tiene tal mutación, tal translocación o tal alteración, y esto está a nuestro alcance. Hoy en día se hace en hospitales como el Gustave Roussy, en Francia, donde trabajo, o en el MD Anderson, en Houston, pero estoy convencido de que de aquí a dos o tres años estos análisis mucho más detallados, lo que yo llamo "el carnet de identidad molecular del tumor", van a estar aquí, en la Argentina.

CON IDENTIDAD

- ¿Qué cantidad de mutaciones de cáncer de pulmón se han identificado hasta el momento? - Hay cientos de mutaciones de cáncer de pulmón. Pero mutaciones para las cuales tenemos una diana terapéutica precisa, lo que llamo "mutaciones accionables" -es decir, que se puede hacer una acción terapéutica directa- en la actualidad hay entre 6 y 8. Para estas 6 u 8 mutaciones o bien hay fármacos registrados o hay moléculas que están en ensayos clínicos disponibles.

- ¿Estas 6 u 8 mutaciones son las más frecuentes? - No, lamentablemente, no. La mutación más frecuente de cáncer de pulmón, que es la de la proteína P53, no tiene diana. La segunda más frecuente, que es la mutación del gen RAS, tampoco tiene diana. Pero si uno adiciona las 6 u 8 mutaciones para las que tenemos alternativas de tratamiento, entre el 20 y el 30% de los cánceres de pulmón tienen dianas específicas. Lo que no está mal. A medida que estamos aumentando la capacidad de hacer análisis moleculares de mejor calidad, ese porcentaje va ir aumentando en el buen sentido.