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VIENDO 15/6/15
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La justicia obliga a prepaga a cubrir medicamento a afiliado

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BUENOS AIRES, febrero 24: La justicia obliga a la firma Swiss Medical a cubrir el 100 por ciento del valor de un fármaco para tratar la hepatitis C.

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LA PLATA, agosto 25: La obra social provincial quedó en la mira en al menos tres casos, donde pacientes aseguran que no reciben sus tratamientos por falta de cobertura de la entidad. Las familias piden que se cumpla con la cobertura, y los derechos de los afiliados, en su mayoría niños.
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BUENOS AIRES, octubre 6: En el marco de un nuevo encuentro del Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA), pidieron que el Estado nacional intervenga en el mercado, para evitar los abusos de la industria farmacéutico.

La Justicia Federal le ordenó a la prepaga Swiss Medical suministrarle o cubrirle al 100 por ciento la droga Telaprevir a un afiliado de Comodoro Rivadavia, provincia de Chubut, según prescribieron los médicos que lo tratan. El nombre comercial del medicamento es “Incivo” y le permitirá a Marcelo Fabián (nombre de pila del paciente) evitar un trasplante de hígado, por la evolución de la hepatitis C crónica que padece. Al fallo lo firmaron Javier Leal de Ibarra y Hebe Corchuelo de Huberman, de la Cámara de Apelaciones de la ciudad petrolera. Por la “gravedad de la enfermedad” consideraron que la medicación prescripta “es imprescindible” para la salud del hombre.

Si lo costeara él, el afiliado debería pagar 68.623,20 pesos mensuales. “Se torna imposible su adquisición por no contar con los ingresos económicos acordes, circunstancia de la que deriva el daño directo a la salud del peticionante por ausencia de atención farmacológica”, dice el fallo.

Marcelo ya se había quejado con un amparo ante la jueza Eva Parcio, que tras analizar su caso le había dado la razón. Swiss Medical apeló al considerar que esa primera sentencia “carecía de fundamentación y era incongruente”. Según su defensa, la droga reclamada no estaba incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Sin embargo, las empresas de medicina prepaga deben cubrir como mínimo las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales. El PMO no es una limitación para los prestadores: enumera un piso de cobertura mínima debajo de la cual nadie debería ubicarse, pero no es necesariamente un tope.

Cuando se descubre una medicación o droga eficaz para tratar una grave enfermedad discapacitante, “es inaceptable que los prestadores se nieguen a proporcionarla a sus afiliados invocando como pretexto que todavía no las incorporaron a sus vademécum o no fueron incluidas en el PMO”. No se le puede negar al paciente “el medicamento o la técnica capaz de aminorar su sufrimiento”. Si fuese así, el PMO o el vademécum “en vez de obrar en beneficio de los afiliados, su razón de ser y su causa de legitimidad, se transformarían en los vehículos de la iniquidad y del alzamiento inadmisible contra las normas de mayor jerarquía de la Nación”. Aunque el PMO incluya una lista limitada de prestaciones, la Corte Suprema de Justicia de la Nación reconoció en casos excepcionales mayor amplitud.

Los jueces consideraron que cada caso es distinto. “Aún cuando la empresa demandada persiga un legítimo lucro, eligió hacerlo otorgando prestaciones íntimamente vinculadas con el derecho a la vida”. Era obligación de Swiss Medical costear el medicamento sin perjudicar a Marcelo. “Corre fundado peligro de necesitar un trasplante de hígado de continuar la evolución de su enfermedad con grave riesgo de su calidad de vida”. La auditoría médica de la prepaga no se opuso a las prescripciones del médico de Marcelo. No cuestionó los beneficios del medicamento ni su posible sustitución por otro incluido en el PMO. “Las dolencias que puede experimentar la salud son incontables y susceptibles de acarrear un amplísimo espectro de consecuencias, tanto en lo que hace a su naturaleza como a su importancia y secuelas”. Swiss Medical “tiene la obligación de ponderar el caso específico a los fines de mensurar y ampliar la cobertura médica”. No existe motivo para interpretar el PMO de la forma en que lo hizo Swiss Medical. Si un contrato entre un paciente y su prepaga no excluye expresamente determinada práctica o medicamento eficaz para curar, no hay impedimento para incluirlo implícitamente en el vademécum.

Según los camaristas, “está en juego un derecho de jerarquía superior (salud-vida) porque las prepagas tienen un compromiso social que va más allá de sus pruritos económicos, circunstancia que en forma pacífica y reiteradamente ha sido señalada por la jurisprudencia”.