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VIENDO 5/4/16
SeguridadSocial

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Otra obra social obligada por la justicia a cubrir medicamentos y estudios fuera del PMO

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RIO NEGRO, abril 5: La justicia de Bariloche obligó a la obra social del personal gastronómico a entregar de manera gratuita los fármacos que necesita una afiliada, que padece la enfermedad de Crohn. Además, deberá cubrir el 100 por ciento de los estudios necesarios. Cada vez más fallos obligan a la seguridad social a ampliar los beneficios de sus afiliados en casos graves o urgentes.

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Laboratorios públicos se consolidan como principales proveedores de programas nacionales
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BUENOS AIRES, octubre 21: En la última licitación oficial el LIF de Santa Fe volvió a prevalecer ante productores privados, y proveerá de tratamientos para pacientes oncológicos. Además, sigue la entrega de medicamentos para personas con diabetes. El Laboratorio del Fin del Mundo ya entrega por su parte antirretrovirales.
#PAMI
Preocupación porque el PAMI saca de las farmacias la entrega de varios insumos
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BUENOS AIRES, octubre 15: Pacientes ostomizados dejarán de retirar insumos en sus farmacias, y deberán retirarlos en una sucursal de Correo Argentino, a partir de una decisión de la obra social. Además, esta misma suerte podrían correr pañales y hasta algunos medicamentos. Sectores farmacéuticos aseguran que se trata de “un millonario negocio”.

La semana pasada, un informe periodístico alertó sobre una tendencia en alza en la seguridad social: los amparos judiciales que obligan a obras sociales y prepagas a cubrir tratamientos por fuera del Programa Médico Obligatorio (PMO). Esta situación suele darse con nuevos medicamentos o estudios, que por la falta de actualización del programa no figuran en la cobertura. Pero también sucede con porcentajes de cobertura, que muchos afiliados reclaman sean del 100 por ciento para acceder a insumos de alta complejidad. Este es el caso de una mujer en Bariloche, que logró mediante un fallo que su obra social le entregue de manera gratuita sus fármacos para tratarse de la enfermedad de Crohn. La medida incluye estudios, y se da por la falta de recursos de la demandante.

Este nuevo fallo muestra cómo la justicia está dispuesta a darle la razón a los afiliados que ante un problema grave de salud buscan que sus obras sociales se hagan cargo de los tratamientos. En este caso, la justicia obliga a la obra social de los gastronómicos OSTUTHGRA a entregar de forma gratuita el tratamiento específico de la afiliada, financiando el 100 por ciento de la medicación y los estudios.

La Cámara Laboral Segunda de San Carlos de Bariloche, como Tribunal de Amparo, hizo lugar a una presentación efectuada por una vecina de Bariloche y condenó a OSTUTHGRA a cubrir “todos los gastos y/o honorarios correspondientes a la realización de estudio médico y cobertura y/o provisión del 100 por ciento de la medicina que necesita la afiliada amparista quien padece enfermedad de Crohn”.

En su presentación la afiliada detalló al tribunal que se encuentra realizando un tratamiento por padecer la enfermedad de Crohn con fisura en el intestino. Por ello necesita contar con medicación específica. Hace saber que la obra social solo cubre el 40 por ciento del costo de la medicación y no puede costear el 60 restante y por ello solicita que se condene a OSUTHGRA a otorgar la cobertura del 100 por ciento del costo de dicha medicación.

en la presentación, refirió además en el marco del tratamiento está previsto efectuar con urgencia un estudio del intestino delgado con cápsula endoscópica, por lo que solicita que también se condene a dicha obra social a cubrir en forma íntegra la derivación a centros especializados de Neuquén o Buenos Aires para la realización de dicho estudio. El Tribunal de Amparo hizo lugar a la petición consignando que “no debe permitirse que el derecho a la salud sea una simple declaración transformándose en una ficción, sino que debe ser reconocido en la realidad. Debe responderse adecuadamente a los requerimientos de los médicos tratantes, en la forma y tiempo que estos indican para un mejor tratamiento de la enfermedad, y calidad de vida.”.

Conferido el correspondiente traslado y pedido de informes a OSUTHGRA dicha obra social contesta solicitando el rechazo del amparo interpuesto pues, señala que, no surge de las circunstancias de la causa la existencia de un riesgo cierto e inminente que habilite la vía de éste proceso. Sostuvo además que la medicación requerida no se encuentra prevista en el PMO y por ello colabora con la amparista cubriendo el 40 por ciento de su valor. Asimismo no se le realizó el estudio requerido con cápsula endoscópica por no resultar pertinente conforme la opinión de los profesionales del Sanatorio Güemes de la Ciudad de Buenos Aires que se consultara al respecto. No obstante ello manifiesta la obra social que se encuentra realizando las gestiones tendientes a encontrar un prestador médico para realizar dicho estudio.

En primer término el Tribunal consignó que tal como han quedado planteadas las cuestiones en autos, cabe analizar si la posición asumida por la obra social es legítima y justificada y si ha respondido en debida forma a las obligaciones que le caben de conformidad a la normativa vigente. Entre otros conceptos se menciona que en casos similares ha ponderado que por sobre cualquier otro interés, se encuentran el derecho a la salud y el plus de protección que merece toda persona, reconocido a través de garantías constitucionales y supranacionales, la doctrina y distintos antecedentes jurisprudenciales; habiéndose resaltado que el acceso al cuidado de la salud como derecho esencial y bien social hace a la dignidad humana -tal como reza el art. 59 de la Const. Pcial.- y se erige aquí como principal fundamento para el progreso de la acción

Se destaca además que la Corte Suprema de Justicia de la Nación a través de distintos fallos ha sostenido que las obras sociales como la aquí demandada deben brindar una cobertura integral a sus afiliados. Se enfatizó que en todos los casos se debe brindar una cobertura integral, cualquiera fuere el tipo y grado de enfermedad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester; por el tiempo y las etapas que cada caso requiera.- Se destaca además el Superior Tribunal de Justicia ha dicho que en conflictos entre el médico tratante y la entidad prestadora de salud, corresponde priorizar lo que el médico tratante evalúa con relación a la confiabilidad de lo que indica a fin de optimizar la calidad de vida de quien ha depositado su confianza;

Posteriormente ha considerado que estas conclusiones son aplicables al presente caso desde el momento que el médico tratante ha determinado la necesidad de realizar el estudio solicitado atento el tipo de enfermedad que padece la amparista y el estudio en cuestión determinaría el tratamiento a seguir con mayor precisión, evitando que la actora continué padeciendo los efectos de tan grave enfermedad.-

Ello con fundamento en lo sostenido también por el Superior Tribunal de Justicia que ha resuelto que "seguramente habrá de apelarse reiteradamente al sistema axiológico de la Constitución, tanto en su versión sesquicentenaria cuanto en sus actualizaciones ulteriores, con más el aporte del derecho judicial y del derecho internacional de los derechos humanos, para darse cabal cuenta de que la salud ostenta un valor, una valiosidad, una calidad de bien jurídico colectivo como para reconocerle, atribuirle y garantizarle el derecho a cuantas coberturas -individuales y colectivas- tengan que suministrarle según cada caso, cada momento, cada situación. Compartiendo plenamente los fundamentos expuestos, este Tribunal arriba a la conclusión que corresponde hacer en su totalidad lugar al amparo interpuesto condenando a la obra social a cubrir los gastos y/o honorarios correspondientes para la realización del estudio del intestino delgado con cápsula endoscópica y la cobertura y/o provisión del 100% de la medicina que necesita la amparista”.

La discusión sobre los amparos judiciales para la cobertura de medicamentos lleva mucho tiempo instalada en el país. Cada vez son más pacientes los que deben recurrir a la justicia para pedir que les cubran tratamientos nuevos, además de otros insumos. Desde el lado de los pacientes, el problema tienen que ver con el retraso de del PMO, que no se actualiza hace 14 años, ya que fue creado en 1996, pero recortado en 2002. Desde entonces, no se actualizó, y hay muchos tratamientos, métodos de diagnósticos, y otros adelantos que no están incluidos.