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Entre Ríos: la justicia intima a prepaga a cubrir 100% medicamentos de una afiliada

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PARANA, marzo 23: Se trata de una mujer que padece diabetes tipo 1. Cuando le diagnosticaron la enfermedad, su cobertura le informó que sólo le cubriría un 20 por ciento del valor de los fármacos. Pero un fallo obliga a la entrega gratis de los tratamientos, además de otros insumos como tiras reactivas.

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VIEDMA, agosto 14: Desde el mes que viene, el Instituto Provincial del Seguro de Salud de Río Negro (IPROSS) comenzará a pagar un monto fijo de los medicamentos, y los afiliados abonarán la diferencia del precio final, si existe. Además, se actualizará el vademécum de medicamentos, y mantendrá la posibilidad de elegir marca comercial.

A mediados de enero, a la entrerriana María Alejandra Romero le diagnosticaron diabetes tipo 1. Su médico, atento a la situación, le receto una serie de medicamentos ye estudios, para comenzar el camino del control de su enfermedad. Pero cuando se acercó a su prepaga, esta le rechazó la cobertura. En materia de fármacos, dispuso la cobertura de un 20 por ciento del valor, y pese a los reclamos no logró ser escuchada. Ante esta situación, recurrió a la justicia, que esta semana determinó que la firma deberá pagar el 100 por ciento de los tratamientos, ya sean remedios u otros insumos. El fallo se basa en antecedentes provinciales y en una ley nacional, que protege los derechos de las personas con diabetes.

La paciente en cuestión cuenta con el plan Ideal de la prepaga CEN Salud, y desde que le diagnosticaron diabetes lucha para mejorar la cobertura de medicamentos. En primera instancia, ante el pedido de los fármacos la empresa le respondió que “le brindarían cobertura sólo en un 20 por ciento de los costos”. Ante esta situación, Romero se presentó ante la justicia, para lograr la cobertura total de los insumos necesarios para controlar su enfermedad.

Patrocinada por Pablo Pagnone, la afiliada planteó ante la Justicia provincial una acción de amparo reclamando la cobertura de los medicamentos e insumos adecuados, “de modo íntegro, total y permanente, mientras subsista el cuadro clínico que le fuera diagnosticado”. Esta semana, un tribunal le dio la razón a Romero, que deberá recibir sus medicamentos.

Al emitir su fallo, el juez Pablo Virgala reconoció la tensión existente entre la ley 23.753, que dispone “la cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnósticos para autocontrol de los pacientes con diabetes, será del 100 por ciento y en las cantidades necesarias según prescripción médica”, y un artículo de la ley 26.682, que autoriza a las empresas de medicina prepaga que desarrollen sus actividades dentro de una localidad y cuenten con menos de cinco mil afiliados “a ofrecer planes de salud con coberturas parciales”, tal como argumentó CEN Salud. Finalmente, el fallo reconoció la demanda de Romero y ordenó suministrarle todos los medicamentos, cosa que la empresa no apeló. Si bien el juez no desconoció en el fallo que la empresa está autorizada por una ley a celebrar contratos de cobertura parcial, apeló a jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia para resolver la situación. En este sentido, Virgala consideró que el permiso que la ley concede “no resultaría -en principio- violatorio de garantía constitucional alguna”.

Por su parte, el abogado Pagnone dijo que se justifica la vía del amparo dada la “arbitraria e ilegítima omisión de cumplir con su obligación que por ley de orden público le es impuesta” a la empresa de medicina prepaga, la que a su entender pretendió desconocer “impunemente” las prestaciones que se encuentra obligada a brindar. Y al no hacerlo, afectó el derecho a la salud de la mujer, contemplado en el inciso 22 de la Constitución Nacional, en el 19 de la Provincial y en la legislación vigente.

El abogado indicó que durante 93 meses de relación contractual entre la empresa y Romero “jamás se le formuló advertencia u observación respecto a las limitaciones del plan de salud” que había escogido, y que la mujer cumplió con el pago de la cuota mensual fijada por la prestadora de salud.

Al responder el planteo, la abogada Analía Falcón, en representación de la empresa, negó que no se hubiera advertido a Romero sobre las limitaciones del plan de cobertura que tenía, y dijo que la mujer no siempre había pagado la cuota en término, entre otros argumentos. También negó el diagnóstico y la dilación de la respuesta por parte de la empresa, señalando que no es cierto que todas las prestaciones contenidas en el PMO deban forzosamente ser brindadas por todas las obras sociales o empresas de medicina prepaga.

Señaló Virgala que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido que “el derecho a la salud (y la correlativa obligación de una asistencia médica adecuada), está íntima e indisolublemente vinculado al derecho a la vida”, que es el primer derecho de la persona humana garantizado por la Constitución Nacional.